社会医療法人財団 池友会 福岡和白PET画像診断クリニック

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1.患者様

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生年月日  
月  日
職　業
性　別
身　長 cm
体　重 kg
予約日

※予約日は事前にクリニックへご連絡下さい。

年  月  日 
時  分

2.貴医療機関

医療機関名必須
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ご住所
電話番号必須 - -
FAX番号 - -
診療科
担当医師氏名必須

※フルネームでご記入ください

3.保険診療確認事項

傷病名必須
検査目的
病理診断必須

※確定できない場合にはその理由をご記入下さい
画像診断

その他にチェックされた場合は、詳細をご記入ください

CT直近の検査日

年   月   日  
腫瘍マーカー値
TNM分類
既往歴及び家族歴
臨床経過必須
今後の診療予定
手術歴１
年   月   日

術式
手術歴２
年   月   日

術式
現在の処方

4.検査前確認事項

現在状況
送迎希望
移動方法
閉所恐怖症
糖尿病

空腹時血糖（mg/dl）
腎機能

飲水500ml
20分静止

静止方法
妊娠可能性
告知

有りの場合、詳細をご記入ください
アレルギー

有りの場合、詳細をご記入ください
高カロリー輸液

有りの場合、詳細をご記入ください
喫煙

有りの場合、一日の本数と喫煙年数をご記入ください

本/日 年
喘息
その他留意点